Data di scadenza: 30 aprile 2023

Alla c.a. dell’Ufficio Servizi Sociali

Oggetto: 	Richiesta concessione indennità regionale fibromialgia anni 2023-2024	

Il/la sottoscritta	nato/a a	il
 	  e residente in questo Comune nella Via	, telefono n.  		
CHIEDE

La concessione dell’indennità regionale “Fibromialgia anni 2023-2024” ai sensi dell’art.7- bis della legge regionale n°22/2022.
DICHIARA

-di essere residente nel Comune di Bultei;

-di essere in possesso di una certificazione medica, di data non successiva al  12 dicembre 2022 per l’anno 2023 e non successiva al 30.04.2024 per l’anno 2024, attestante la diagnosi di fibromialgia rilasciata da un medico specialista  abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
-di non beneficiare di altra sovvenzione pubblica concessa esclusivamente per la diagnosi di fibromialgia

A tal fine ALLEGA:

1.	documento d’identità, in corso di validità del destinatario del piano e del richiedente;
2.	certificazione medica, di data non successiva al 12 dicembre 2022 per l’anno 2023 e in data non successiva al 30.04.2024 per l’anno 2024, attestante la diagnosi di fibromialgia; la predetta certificazione deve essere rilasciata da un medico specialista abilitato all'esercizio della professione e iscritto all'albo, sia dipendente pubblico che convenzionato che libero professionista;
3.	Certificazione ISEE ordinario anno 2023.

Bultei,  	
Firma

Comune di Bultei
Provincia di Sassari

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Bultei, con sede in via Risorgimento n. 1, pec: comunebultei@legpec.it, tel: 079/562788, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente, nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.

Questa amministrazione ha nominato Responsabile Comunale della Protezione dei Dati Personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali e all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali la ditta SIPAL s.r.l., con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it.

 La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’Amministrazione.

 Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.

 I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento.

I dati personali potranno essere pubblicati nell’Albo pretorio on line (art.32 L.n.69/2009) ovvero nella sezione del sito istituzionale dell’Ente denominato “Amministrazione trasparente” (D.Lgs. n.33/2013 e ss.mm. ed ii.) garantendo il rispetto dei principi generali sul trattamento dei dati personali e sulle modalità di esecuzione di esso con particolare riferimento alle particolari modalità di trattamento dei dati ex art. 9 GDPR, specificatamente alla tutela della riservatezza e la dignità della persona.

Il Comune di Bultei conserverà i dati personali conferiti dall’interessato per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. 

Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP. 

Apposita istanza in merito sarà presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP). 

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
………………………………………………………… (Firma per esteso)