Dichiarazione di assenso alla presentazione della domanda di aiuto ed al  pagamento
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a 	nato/a a  	
il 	  e residente a 		CAP	Provincia  	 via		n.  	
Codice Fiscale:                                                        , 
Codice ASL:    IT                              , 

con riferimento agli animali di sua proprietà riferiti alle seguenti specie animale  ___________________

Autorizza
il Sig.       	
CUAA:                                                              ,
detentore degli animali, alla presentazione della domanda di aiuto ed al pagamento per il seguente intervento:
Legge regionale 27 settembre 2017, n. 22, art. 1, comma 16 – Direttive di attuazione approvate con la deliberazione della Giunta Regionale n.14/7 del 20 marzo 2018, “Aiuti in favore delle aziende agricole per fronteggiare i danni causati nel 2017 dalla diffusione della febbre catarrale degli ovini (blue tongue)”.

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,
Dichiara
di non presentare domanda di aiuto e pagamento per gli stessi capi.

Allega:
•	fotocopia fronte-retro di un documento di identità in corso di validità.

___________________________   Data  	
Il Dichiarante

(Sottoscrizione non autenticata dal dichiarante, con allegata copia di documento di identità in corso di validità)