Istanza di partecipazione e annessa dichiarazione
Modello A
Al Comune di Bultei
Via Risorgimento, n° 1
07010 Bultei (SS)

OGGETTO:	
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LAVORI Installazione di un sistema di accumulo presso l’edificio municipale di Bultei Sentiero dei Grandi Patriarchi - POR FESR SARDEGNA 2014/2020 . AZIONE 4.3.1 - AZIONI PER LO SVILUPPO DI PROGETTI SPERIMENTALI DI RETI INTELLIGENTI ” per un importo a base di gara di €. 37.056,40 di cui €. 841,67 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta; 

Il sottoscritto 	.,
nato a	il 	, residente in
	 via 	 in qualità di
	 dell’Impresa 	. con
sede in 	, codice fiscale n°  …………………………  e partita
I.V.A. n°	
Telefono ……………………………….  
Fax …………………………………….. 
PEC ……………………………………………………..
Email ……………………………………………………

chiede di partecipare alla manifestazione di interesse relativa ai lavori di cui all’oggetto.
Ai sensi degli articoli 46, 47 e 38 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA / ATTESTA
[  ] 	a] che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione
controllata o di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
[  ]	b] che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 (ora art. 6 del D.Lgs n° 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 L. n°575/65 (ora art. 67 del D.Lgs n°159/2011);
[  ]	c] che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, neppure con il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno allo Stato dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva Ce

2004/18; il sottoscritto dichiara inoltre che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie;
oppure
[  ]	che risultano cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando
di gara i seguenti soggetti:
Nominativo dei soggetti
cessati		Luogo e data di nascita	Carica	
	Nato a	il		
	Nato a	il		
	Nato a	il		

e dichiara alternativamente che a carico dei soggetti cessati:
[ ]	non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, neppure con il
beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno allo Stato dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva Ce 2004/18
oppure
[ ]	è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, neppure con il beneficio
della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno allo Stato dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, della Direttiva Ce 2004/18 e che l’Impresa presenta, a corredo dell’offerta, documentazione idonea a dimostrare di aver adottato atti e/o misure di completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
[ ]	d] di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge
n°55 del19 marzo 1990 n°55;
[ ]	e] di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
[ ]	f] di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni
affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
[ ]	g] di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi
relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
[ ]	h] che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione al Casellario
Informatico di cui all’art.7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

[ ]	i] di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di
contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’Impresa è stabilita;
[ ]	l] di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla
Legge 12 marzo 1999 n°68;
[ ]	m] che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9,
comma 2, lettera c), del D.Lgs. n° 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del decreto legge n°223/2006, convertito in leg ge n°248/2006;
[ ]	m-bis] nei propri confronti, ai sensi dell’art. 40, comma 9-quater, non risulta l’iscrizione al
Casellario Informatico di cui all’art. 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
[ ]	m-ter] in riferimento alla lettera b] che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti
dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13/05/1991 n°152, convertito con modificazioni dalla legge n° 203/199 1, risulta aver denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poiché in presenza dei casi previsti dall’art. 4 comma 1, della Legge n°689/1981
oppure
[ ]	di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell’art. 7 della Legge n°203/9 1;
[ ]	m-quater] di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di
affidamento, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 C.C. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporta che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
Ai fini del comma 1, lettera m-quater il concorrente allega:
a)	la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
b)	la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
c)	la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.
[ ]	n]	di essere in possesso dei requisiti di ordine tecnico-organizzativo di cui all’art. 90
del D.P.R. n°207/2010:
•	di aver eseguito nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando lavori analoghi di importo non inferiore all’importo del contratto da stipulare;
•	costo complessivo sostenuto per il personale non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando;
•	adeguata attrezzatura tecnica.
[ ]	o] che l’impresa è iscritta:
nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………………………
per la seguente attività …………………………………………………………………………	
ed attesta i seguenti dati :
- Numero di iscrizione ………………………
- Data di iscrizione ………………………….

- Durata della Ditta/ data e termine	
- Forma giuridica	

- Titolare, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
Nominativo		Luogo e data di nascita	Qualifica	
	Nato a	il		
	Nato a	il		
	Nato a	il		

[ ]	p]che l’indirizzo di posta certificata (PEC) al quale va inviata qualsiasi altra richiesta di chiarimenti o specificazioni di cui potrebbe eventualmente necessitare la Stazione Appaltante, nonché le comunicazioni relative alla procedura di gara è il seguente:…………………………………………..    	autorizzando l’Ente all’utilizzazione dello stesso;
[  ]	q]di essere in regola con gli adempimenti contributivi;
[  ]	r] di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute
nell’avviso.
DATA	FIRMA
Alla domanda deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i.