ISTANZA E ATTO DI ASSENSO ALL'ESPATRIO DI MINORE

Al Comune di ________________________                      

Il/la sottoscritto/a ........................………………………….................................................................................
Nato/a a ..............................….............................…….............il ..................................................................... 
residente in ....................…….........................……………...............................................................................
in qualità di Padre  /  Madre    del minore…………….………………………………………………………………
nato/a a……………………………………………………………….….il …………………………………………….
CHIEDE
il rilascio della carta d’identità del figlio/a   sopra generalizzato/a, e tal fine CONCEDE  il proprio assenso all'espatrio.
Dichiara inoltre sotto la propria personale responsabilità, che lo/la stesso non si trova  in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto di cui all'art.3, lettere b),d),e), della legge 21 novembre 1967, n. 1185 (1).
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ……………………………..                              Firma ..................................................................................

Allego fotocopia documento di identità